Patient Forms
Below you will find a complete list of our patient forms. In an effort to provide the best care possible and minimize your wait time in our office, please complete these forms ahead of time. You can always contact our front desk at 561-509-5009 if you’d like a link to fill these out online.
Submitting Patient Forms: What You Need to Know
You can submit your forms through our patient portal online or print them out and bring them with you to your appointment. To view and print these forms, you’ll need to download the Adobe reader here.
Please note that we take the privacy and security of our patients information very seriously. We are unable to accept any form that contains protected health information (PHI) via email. This includes any form that contains 2 or more pieces of identifying information (name, address, date of birth, telephone number, etc.)
New Patients
In order to speed up the process of checking in your child for his/her first visit with us, it will be helpful, and minimize your wait time, if you would complete these forms ahead of your visit.
Well Visits
Well Visit (2 weeks - 6 months)
Maternal postpartum depression screening for mothers with children 2 weeks to 6 months of age. Please complete this form ahead of your appointment.
Well Visit (18 months & 2 years)
The M-CHAT is a screening test for Autism that we perform at these two visits. Please complete this form ahead of your appointment.
Well Visit (4 years - 11 years)
We are screening for behavior issues with the Pediatrics Symptom Checklist for all children ages 4 years – 11 years of age. Please complete this form ahead your appointment. This screening will be discussed with you by your provider. This form is to be filled out by the parent.
Well Visit (11 years and beyond)
We are screening for depression with the PHQ-9 for all teens from ages 12 and up. Please have your child complete this form ahead of your appointment. This screening will be discussed with you by your provider.
Patient Health Questionnaire (PHQ-9)
This form helps us understand any social or environmental challenges that might be affecting your family’s health—like housing, food, transportation, or safety - so that we can better support your needs.
Behavioral Health
ADHD Initial Evaluation Packet:
ADHD Follow-Up Evaluation Packet:
Medical Records Forms
You can use this form to authorize our office to send medical records to another party (such as another provider).
This form has been partially completed for your convenience. If you would like to modify any of the pre-filled sections, you may request a blank form by calling us at 561-509-5009
Sports Physicals
The different counties served by Bluebird Kids Health each have their own specific form for school sports physicals. As these forms change annually, we have provided you a direct link to these respective forms. Please choose the county school district your child is enrolled in, print the form, and bring it with you to your appointment. Unfortunately, we are not aware of the Martin County school district having any sports physical forms online at this time.
Palm Beach School District
On the Palm Beach County School District website, scroll down the page and select the level of schooling that applies to your child and choose the applicable forms.
St. Lucie School District
On the St. Lucie County School District website, scroll down the page, almost to the bottom, and find the section in the center column entitled, ATHLETIC RESOURCES. Select the respective packet of forms dependent on the age of your child.
Duval School District
The Duval school district uses this form. Please print it out and bring it to your appointment if needed.
Broward County
The Broward County school district uses this form. Please print it out and bring it to your appointment if needed.
Pacientes nuevos
Para acelerar el proceso de registro de su hijo para su primera visita con nosotros, será útil y minimizará el tiempo de espera que complete estos formularios antes de su visita.
Chequeo de rutina
Chequeo de rutina (de 2 semanas a 6 meses)
Detección de depresión posparto materna para madres con niños de 2 semanas a 6 meses de edad. Complete este formulario antes de su cita.
Chequeo de rutina (18 meses y 2 años)
El M-CHAT es una prueba de detección del autismo que realizamos en estas dos visitas. Complete este formulario antes de su cita.
Chequeo de rutina (de 4 a 11 años)
Estamos evaluando problemas de conducta con la Lista de verificación de síntomas pediátricos para todos los niños de 4 a 11 años. Complete este formulario antes de su cita. Su proveedor analizará esta evaluación con usted. Este formulario debe ser llenado por los padres.
Lista de Síntomas Pediátricos / Pediatric Symptom Checklist (PSC-17)
Chequeo de rutina (11 años y más)
Estamos evaluando la depresión con el PHQ-9 para todos los adolescentes de 12 años en adelante. Pídale a su hijo que complete este formulario antes de su cita. Su proveedor analizará con usted esta evaluación.
Una Encuesta de Parte de su Proveedor de Cuidados de Salud (PHQ-9)
Herramienta de evaluación de necesidades sociales (AAFP)
Este formulario nos ayuda a comprender cualquier desafío social o ambiental que pueda estar afectando la salud de su familia, como la vivienda, la alimentación, el transporte o la seguridad, para que podamos satisfacer mejor sus necesidades.
Exámenes físicos deportivos
Cada uno de los diferentes condados atendidos por Bluebird Kids Health tiene su propio formulario específico para los exámenes físicos deportivos escolares. Dado que estos formularios cambian cada año, le proporcionamos un enlace directo a estos formularios respectivos. Elija el distrito escolar del condado en el que está inscrito su hijo, imprima el formulario y llévelo a la cita. Desafortunadamente, no tenemos conocimiento de que el distrito escolar del condado de Martin tenga ningún formulario físico deportivo en línea en este momento.
Distrito Escolar de Palm Beach
En el Sitio web del Distrito Escolar del Condado de Palm Beach, desplácese hacia abajo en la página y seleccione el nivel de educación que se aplica a su hijo y elija los formularios aplicables.
Distrito Escolar de Santa Lucía
En el Sitio web del Distrito Escolar del Condado de St. Lucie, desplázate hacia abajo por la página, casi hasta el final, y busca la sección en la columna central titulada RECURSOS DEPORTIVOS. Seleccione el paquete de formularios correspondiente según la edad de su hijo.
Distrito Escolar de Duval
El distrito escolar de Duval usa este formulario. Imprímalo y llévelo a su cita si es necesario.
Condado de Broward
El condado de Broward usa este formulario. Imprímalo y llévelo a su cita si es necesario.
Nouvo Pasyan
Yo nan lòd yo pi vit pwosesis la nan tcheke nan pitit ou a pou li/li premye vizit avèk nou, li pral itil, epi minimize tan rete tann ou, si ou ta ranpli fòm sa yo devan vizit ou.
Oke Vizit
Oke Vizite (2 semèn - 6 mwa)
Matènèl depistaj depresyon postpartum pou manman ki gen timoun 2 semèn a 6 mwa ki gen laj. Tanpri ranpli fòm sa a devan randevou ou.
Oke Vizite (18 mwa & 2 ane)
M-CHAT la se yon tès depistaj pou Autism ke nou fè nan de vizit sa yo. Tanpri ranpli fòm sa a devan randevou ou.
Lis Kontwòl yo Modifye pou tcheke Otis kay Timoun Piti, Korije avèk Suivi (M-CHAT-R/F)
Oke Vizite (4 ane - 11 ane)
Nou ap tès depistaj pou pwoblèm konpòtman ak Cheklis Sentòm Pedyatri a pou tout timoun ki gen laj 4 ane - 11 ane ki gen laj. Tanpri ranpli fòm sa a devan randevou ou. Depistaj sa a pral diskite avèk ou pa founisè ou. Fòm sa a dwe ranpli pa paran an.
Oke Vizite (11 ane ak pi lwen pase)
Nou ap tès depistaj pou depresyon ak PHQ-9 a pou tout jèn ki soti nan laj 12 ak moute. Tanpri, fè pitit ou ranpli fòm sa a devan randevou ou. Depistaj sa a pral diskite avèk ou pa founisè ou.
Kesyonè sou Sante Pasyan-9 (PHQ-9)
Fòm sa a ede nou konprann nenpòt defi sosyal oswa anviwònman ki ta ka afekte sante fanmi ou-tankou lojman, manje, transpò, oswa sekirite - pou ke nou ka pi byen sipòte bezwen ou yo.
Espò fizik
Konte yo diferan te sèvi pa Bluebird Kids Health chak gen pwòp fòm espesifik yo pou lekòl espò physicals. Kòm fòm sa yo chanje chak ane, nou te bay ou yon lyen dirèk nan fòm respektif sa yo. Tanpri chwazi distri lekòl konte pitit ou a enskri nan, enprime fòm lan, epi pote l 'avèk ou nan randevou ou. Malerezman, nou pa okouran de distri lekòl Martin Konte a gen nenpòt espò fòm fizik sou entènèt nan moman sa a.
Distri Lekòl Palm Beach
Sou la Sit entènèt Distri Lekòl Konte Palm Beach, woulo liv desann paj la epi chwazi nivo lekòl ki aplike nan pitit ou epi chwazi fòm ki aplikab yo.
Distri Lekòl St Lucie
Sou la Sit entènèt Distri Lekòl Konte St Lucie, woulo liv desann paj la, prèske nan pati anba a, epi jwenn seksyon an nan kolòn sant la gen dwa, RESOUS ATLETIK. Chwazi pake respektif la nan fòm ki depann sou laj pitit ou a.
Distri Lekòl Duval
Distri lekòl la Duval itilize fòm sa a. Tanpri enprime li soti epi pote l 'nan randevou ou si sa nesesè.
Konte Broward
Konte Broward itilize fòmilè sa a. Tanpri enprime l epi pote l nan randevou w si sa nesesè.